“ √”的形式记录，“备注”栏内应记录重要的检查结果情况，特别是有关不合格的情况。
附录B (资料性附录）调查问卷内容示例
消防安全评估中使用的调査问卷可参考如下内容进行编制：
a) 单位是否有消防安全责任制？是否有专职的消防安全管理人员？
b) 消防安全责任人、消防安全管理人的职责有哪些？（仅提问消防安全责任人、消防安全管理人)
c) 你在单位承担什么岗位的工作？你所在岗位的消防安全责任是什么？
d) 本岗位的火灾风险有哪些？应当如何预防火灾事故？
e) 单位的防火巡查、防火检查频次是怎样要求的？巡查、检查的内容分别有哪些？
f) 单位的消防安全重点部位有哪些？有怎样的火灾风险？
g) (自动消防系统操作人员）是否掌握自动消防系统控制器各部分的功能？
h) 消防控制室管理及应急程序的主要内容？
i) 发生电气火灾/厨房火灾的主要原因？应如何扑救？
j) 单位一年内是否发生过火灾？如有，是什么原因引起的？
k) 单位是否有消防组织？都配备了什么器材？你是否会使用？
l) 单位是否存放易燃易爆危险化学品？存放在什么位置？领用和存放是否有审批和记录？
m) 一旦发生火情，应如何报警？如何利用手提式灭火器、室内消火栓扑救初起火灾？手提式灭火 器的指针在红区是什么含义？
n) 单位是否有消防应急广播？在发生火情时如何播放应急广播？
o) —旦发生火情，如何引导人员疏散？高层建筑发生火灾后，是否可以乘坐电梯进行疏散？
P）是否知道所在场所的逃生路径？是否了解场所的避难层的位置？
q) 疏散逃生中如何避免火、烟的危害？
r) 单位最近一次灭火及应急疏散预案演练是什么时间进行的？你在演练中是否承担任务？什么任务？
s) 你接受的最近一次消防安全培训教育是什么时候？通常一年会接受几次培训？
t) 单位的消防安全管理制度是否有需要完善的地方？
u) 单位的消防设施是否有需要完善的地方？
注：本调查问卷供现场检査时参考使用，现场问询的内容不限于本问卷提出的问题。
附录C (规范性附录）单元不合格项汇总表
消防安全评估的现场检查结束后，应按不同评估单元的现场检査情况，对表A.1“备注”栏内记录的不合格项情况进行汇总，将相关信息填报在单元不合格项汇总表中（见表C.1)。
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附录D (规范性附录）单元评估结果汇总表
在编制评估报告时，应对所有评估单元的评估结果进行汇总，将相关信息填报在单元评估结果汇总表中（见表D.1)。
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附录E (规范性附录)消防安全评估报吿封面格式
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附录F (规范性附录）消防安全评估报吿著录项格式
消防安全评估报告的著录项第1页格式见图F.1，著录项第2页格式见图F.2。
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